Положение лежа на животе облегчает дыхание при тяжёлом остром респираторном дистрессе

Лежание в положении лицом вниз, в котором грудь опущена, а спина поднята, может быть простым способом улучшить результаты в случаях тяжелой дыхательной недостаточности. Этой теме было уделено повышенное внимание во время пандемии COVID-19, поскольку инвазивная механическая вентиляция обычно проводится, когда пациент лежит на спине в супинированном положении (лицом вверх).

Согласно исследованию, опубликованному в феврале 2020 года в журнале The Lancet Respiratory Medicine, механическая вентиляция является основным поддерживающим лечением для критически больных пациентов, инфицированных COVID-19. Однако, по имеющимся данным, многие пациенты с COVID-19, помещенные на аппараты искусственной вентиляции легких, не выживают.

В исследовании JAMA, включавшем 5700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в районе Нью-Йорка в период с 1 марта 2020 года по 4 апреля 2020 года, смертность среди пациентов, которым проводилась механическая вентиляция легких, варьировалась от 76,4% до 97,2% в зависимости от возраста. Существует множество причин, по которым люди, находящиеся на аппаратах искусственной вентиляции легких, имеют высокий риск смертности, включая более тяжелые исходные заболевания.

Учитывая плохие результаты, некоторые врачи сейчас пытаются максимально оградить пациентов от аппаратов искусственной вентиляции легких, используя альтернативные меры, в том числе укладывая пациентов на живот (в положении лежа) для лучшей аэрации легких.

Положение лежа снижает уровень смертности у пациентов с ОРДС

Острый респираторный дистресс-синдромом (ОРДС) — это заболевание легких, которое вызывает недостаток кислорода в крови и скопление жидкости в легких. По мере накопления жидкости в легких и разрушения сурфактанта, который помогает легким полностью расширяться, легкие не могут нормально наполняться воздухом. У больного ОРДС появляется одышка, которая может перейти в низкий уровень кислорода в крови, учащенное дыхание и хрипы в легких при дыхании.

ОРДС является распространенным осложнением среди тяжелобольных пациентов с COVID-19. В одном из исследований было показано, что 100% пациентов, умерших от COVID-19, страдали от ОРДС.

Опубликованное в The New England Journal of Medicine в 2013 году исследование показало, что раннее применение положения лежа может улучшить результаты у людей с тяжелым ОРДС. В ходе исследования 466 пациентов с тяжелой формой ОРДС были рандомизированы для получения сеансов пронации продолжительностью не менее 16 часов или для пребывания в положении лежа.

Через 28 дней умерло 32,8% в группе лежащих на спине по сравнению с 16% в группе лежащих на животе. Через 90 дней в группе, лежащей на спине, уровень смертности составил 41% по сравнению с 23,6% в группе, лежащей на животе. Исследователи пришли к выводу: «У пациентов с тяжелым ОРДС раннее применение длительных сеансов лежания на животе значительно снизило 28-дневную и 90-дневную смертность».

Предыдущие исследования не только показали, что оксигенация значительно лучше у пациентов в положении лежа на животе по сравнению с положением на спине, но положение на животе также может предотвратить повреждение легких, вызванное вентиляцией.

Почему положение лежа на животе полезно для пациентов с ОРДС

В своем видеоролике Джонатан Даунхэм (Jonathan Downham), практикующий реаниматолог из Великобритании, объясняет, почему положение лежа может быть полезным для пациентов с ОРДС. На простом примере губки, наполненной жидкостью, он показывает, как меняется направление дренажа в зависимости от положения губки.

При ОРДС воздушные мешки легких, или альвеолы, повреждаются. Жидкость просачивается через поврежденные стенки воздушных мешочков и скапливается в них. Жидкость в легком увеличивает его вес, который затем выдавливает газ из зависимых участков. Если губка представляет собой заполненное жидкостью легкое, то в положении лежа на спине зависимые участки находятся в задней части легкого.

Хотя жидкость в легких пациента с ОРДС распределена более равномерно, чем предполагает модель губки, она помогает показать, как увеличенная масса легких выдавливает газ из гравитационно-зависимых участков легких, и почему плотность легких смещается при переходе из положения лежа в положение на спине.

По словам Даунхэма, этот сдвиг может произойти в течение нескольких минут после изменения положения человека. Различия в форме легких и грудной стенки также играют свою роль.

Даунхэм показывает, что когда пациент находится в лежачем положении, вес распределяется гораздо более равномерно, что позволяет улучшить вентиляцию.

В положении лежа несколько факторов, включая гравитационные силы и повышенное давление влажного легкого, оказывают пагубное воздействие на альвеолы в нижней части легкого. Однако лежачий пациент меньше страдает от этих эффектов. При положении лежа возникают и другие преимущества, в том числе:

• снятие части веса сердца с нижних отделов легких;
• быстрое, значительное и стойкое улучшение оксигенации у пациента с ОРДС и сердечной недостаточностью;
• снятие части веса содержимого брюшной полости с лучше вентилируемой задней части легкого.

Положение лежа также может помочь справиться со стрессом и нагрузкой на легкие. Оно также уменьшает воспаление легких у пациентов с ОРДС и может уменьшить тяжесть и степень повреждения легких, вызванного механической вентиляцией.

Использование положения лежа на животе при раннем лечении

Все больше исследований показывают, что положение лежа на животе должно использоваться систематически в раннем лечении тяжелого ОРДС, а не только как последняя попытка. Как отмечается в патофизиологическом обзоре, опубликованном в World Journal of Critical Care Medicine, «современные данные убедительно свидетельствуют о том, что положение лежа на животе оказывает благоприятное воздействие на газообмен, механику дыхания, защиту легких и гемодинамику, поскольку оно перераспределяет транспульмональное давление, напряжение и нагрузку на легкие и разгружает правый желудочек».

Исследователи предположили, что положение лежа, по-видимому, полезно в большинстве случаев ОРДС, и рекомендовали «раннее использование длительного положения лежа в сочетании со стратегиями защиты легких значительно снижает смертность». Для достижения наилучших результатов другие исследователи считают, что сеансы вентиляции в положении лежа должны длиться от 12 до 18 часов и должны быть начаты в течение 36 часов после постановки диагноза.

Небольшое исследование пациентов с тяжелым ОРДС, вызванным COVID-19, которым требовалась механическая вентиляция в Ухане, Китай, также показало, что лежание в положении лежа на животе в течение 24 часов лучше для легких. К сожалению, несмотря на множество потенциальных преимуществ, положение лежа на животе остается недостаточно используемым методом. По данным одного исследования, только 13,7% пациентов с ОРДС и 32,9% пациентов с тяжелой формой ОРДС были помещены в положение лежа на живот.

Положение лежа при самостоятельной вентиляции легких тоже полезно

Большая часть исследований положения лежа на животе при дыхательной недостаточности была сосредоточена на его использовании во время искусственной вентиляции легких. Тем не менее, было запланировано как минимум одно исследование, чтобы определить, может ли использование положения лежа на животе у бодрствующих пациентов с самостоятельной вентиляцией легких с ОРДС, вызванным COVID-19, улучшить газообмен и снизить потребность в инвазивной механической вентиляции легких.

Предыдущие исследования также показывают, что бодрствующие, спонтанно дышащие пациенты, которые не интубированы, также могут получить пользу от положения лежа на животе, что приводит к улучшению оксигенации. Другое исследование ухода за тяжелобольными пациентами с COVID-19 в китайской провинции Цзянсу рекомендовало использовать положение лежа на животе при бодрствовании, что, как отметили исследователи, «продемонстрировало значительный эффект в улучшении оксигенации и легочной неоднородности».

Также было высказано предположение, что физиологические изменения, происходящие при положении лежа на животе, могут быть даже более благоприятными у пациентов со спонтанным дыханием, чем у интубированных.

Исследование 2003 года фактически показало, что положение лежа приводило к быстрому увеличению парциального давления кислорода, или PaO2, которое является мерой того, насколько хорошо кислород перемещается из легких в кровь, у пациентов с дыхательной недостаточностью. Все пациенты в исследовании смогли избежать ИВЛ.

В случае COVID-19 некоторые эксперты предлагают, чтобы все пациенты, которые бодрствуют и могут регулировать свое собственное положение, должны использовать положение лежа для двух-четырехчасовых сеансов два-четыре раза в день.

Как использовать положение лежа в домашних условиях

Некоторые больницы выпустили инструкции по самостоятельному принятию позы лежа, которую можно использовать дома для людей с кашлем или затрудненным дыханием. Если вам трудно дышать, вам следует обратиться за неотложной медицинской помощью.

Однако в случаях кашля или легкой одышки, которые лечатся дома, рекомендуется не проводить много времени лежа на спине.

Вместо этого рекомендуется «лежать на животе и в разных положениях — это поможет телу доставить воздух во все участки легких». Руководство рекомендует менять положение каждые 30 — 120 минут, в том числе:

• лежа на животе
• лежа на правом боку
• сидя
• лежа на левом боку

Это простой способ, чтобы потенциально облегчить трудности с дыханием в домашних и госпитальных условиях. Если ваши медицинские работники не предлагают этого, спросите их, может ли помочь положение лежа.

По материалам The Epoch Times USA